глюкометр

Оксана Начатая. Особенности классификации сахарного диабета в китайской медицине.

Уважаемые коллеги! Я решила написать несколько слов о сахарном диабете в ТКМ после прочтения статьи, которая вышла в 2018 году и поделиться с Вами для обсуждения. «Five Types of Diabetes: Will New Classification Make Management Easier? Jay H. Shubrook, DO; Sumera Ahmed, MD» (https://www.medscape.com/viewarticle/897960 ). В этой статье говорится о целесообразности изменения классификации сахарного диабета (и 1-го, и 2-го типа), выделения большего количества типов диабета для того, чтобы улучшить клиническую практику и сделать лечение более точным. Статья вызвала сразу же бурные дискуссии в комментариях, что явно указывает на актуальность этой темы. Ведь проблема диабета – тема очень острая, это и не удивительно. Как вы знаете, число людей, страдающих сахарным диабетом, растет год от года – достаточно посмотреть статистику по данным ВОЗ https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes).  Мы видим, что сейчас медицина развивается огромными темпами, многие исследователи говорят о том, что для  западной науки характерен экспоненциальный рост. Действительно, как мы можем заметить, практически каждый месяц выходят все новые рекомендации для больных диабетом в плане образа жизни, диеты, физической активности. Но эти рекомендации все равно не являются однозначными, они полностью подходят для одних пациентов, но для других не всегда приносят ожидаемую пользу. Возможно, интегративный подход был бы здесь целесообразен, так как китайская медицина так же развивается, она имеет свою классификацию сахарного диабета, причем эта классификация синдромов претерпела изменения и значительно расширилась за последние годы. Как известно, главное различие в подходах состоит в том, что в китайской медицине повышение уровня глюкозы в крови рассматривается как часть единой  совокупности симптомов, которая составляет единый синдром. И каждый такой синдром  – это отдельный патогенный механизм определенного «слома» обменных процессов. И это хорошо известно уважаемому читателю.  Важное значение этой классификации мне видится в том, что четко видны причины, пусковые факторы повышения сахара в каждом случае. Они могут быть совершенно разными. Согласно ТКМ, например, для группы синдромов жара ухудшение состояния провоцирует переедание и застой пищи, жаркая погода, воспаление в кишечнике, чрезмерное употребление алкоголя,  и так далее. Для синдромов, связанных с застоем чи, пусковым фактором для гипергликемии часто является стресс, нарушение циклического режима сна и бодрствования, эмоциональное напряжение. Напротив, для пациентов с синдромами холода и пустоты (истощения), как вы знаете, опасность будут представлять переутомления, переохлаждения, простудные заболевания, употребление холодной сырой пищи, когда именно под воздействием этих факторов показатели обмена ухудшаются. Если сказать кратко, то согласно современным публикациям, сейчас в ТКМ выделяют в общей сложности примерно 12 синдромов, включающих все состояния, сопровождающиеся гипергликемией.  Такая классификация появилась относительно недавно, когда специалисты в области ТКМ стали применять интегративный подход к изучению метаболического синдрома в целом и диабета 2-го типа в частности. Да и когда сам метаболический синдром сформировался сам как нозологическая единица в западной медицине. Как известно, еще 10 или 15 лет назад диабет рассматривался в ТКМ как «синдром жажды и изнурения» — “Xiao Ke”, разделялся на три типа (верхнюю, среднюю и нижнюю жажду – по механизму патогенеза в верхнем, среднем или нижнем цзяо). Диабет первого типа в большей степени коррелировал с верхней и средней жаждой, а диабет второго типа с синдромом нижней жажды и частично средней. В настоящее время  эта классификация не потеряла свое значение для тех синдромов, которые в ней описаны. Но, более того, сегодняшняя подробная классификация синдромов включает в себя и диабет 2-го типа, и нарушения резистентности к инсулину, и связанные с ним изменения углеводного обмена, позволяет очень точно определиться с пусковыми факторами в плане повышения уровня глюкозы и, соответственно, профилактическими мерами, диетой и рекомендациями по образу жизни. И специалисты широко пользуются этим подходом. Подход ТКМ помогает в комплексе с методами западной медицины, хотя и здесь еще остаются вопросы.  Отдельно надо сказать, что в ТКМ наследственная предрасположенность к диабету, как известно,  рассматривается как одна из причин и носит название «слабость первого неба» — xiang tian bu zu . Поэтому большие надежды возлагаются на диагностику по геному в плане предрасположенности к диабету, когда даже умеренные по своей силе пусковые факторы могут сыграть решающую роль.

Я хотела бы предложить вашему вниманию уже знакомую многим классификацию сахарного диабета в ТКМ и пригласить уважаемых коллег к обсуждению, так как эпидемический характер этой патологии никто не отменял. Я подробно занимаюсь проблемами метаболического синдрома, и ваши дополнения и замечания будут для меня очень интересны.

Не претендуя на научность статьи, так как вся эта информация заимствована из современных изданий и лекций коллег, занимающихся сахарным диабетом в ТКМ, и собственной практики, я бы хотела высказать свои соображения по важности пусковых факторов повышения уровня глюкозы, причин возникновения болезни в каждом синдроме с попыткой дать некоторые рекомендации. На мой взгляд, субъективным симптомам пациента незаслуженно не придают важности.  Мне видится, что эта информация будет полезна в практике. Уж слишком быстро одни рекомендации в классической западной медицине заменяются другими, отрицающими предыдущие, что говорит о том, что, на мой взгляд, проблема далеко не решена.

Первая линия синдромов. Больше относится к состояниям инсулинорезистентности, диабету 2-го типа, преддиабету, метаболическому синдрому, НАЖБП, сочетанной эндокринной патологии, включая нарушения функции щитовидной железы, надпочечников с одновременным повышением  уровня глюкозы в крови и нарушением уровня других показателей, в частности, в основном, инсулина и глюкагона.

Известно, что в понятие «метаболический синдром» включается несколько состояний, которые могут присутствовать у пациента – ожирение в области живота, артериальная гипертония, ИБС, НАБЖП, развитие атеросклероза, сахарный диабет. И корнем всех этих нарушений, как известно, в основном, является инсулинорезистентность. Но китайская медицина, как вы знаете, обладает своим видением этой проблемы, когда корнем всех вышеперечисленных нарушений выступает определенный синдром ТКМ (или сочетание из 2-3 синдромов), и на нем выстраивается вся клиническая картина. Например, для одного только синдрома скопления мокроты и жара характерно и быстрое развитие атеросклероза, и ожирение, и жировой гепатоз, и гипертензия, и диабет. То есть, воздействуя на коренной синдром можно оказать влияние на все проявления метаболического синдрома, но у данного конкретного пациента. Поэтому, как мне кажется, так важно обращать внимание на субъективные жалобы пациента, а так же на объективный его осмотр, чтобы как можно точнее выявить синдром ТКМ или сочетание двух или трех синдромов. Ниже рассматривая синдромы ТКМ, надо подразумевать здесь диабет является частью глобальных нарушений в организме.

1.1. Группа синдромов застоя и жара.

  • Нарушение транспортной функции в селезенке и желудке с застоем чи. Pi Wei Yong Zhi. Другое название «селезенка связана мыслями».

Часто это вариант довольно умеренной формы метаболического синдрома, когда одновременно у пациента может присутствовать и НАЖБП, периодически возникает жар в желудке и кишечнике на фоне застоя пищи. Часто синдром нарушения транспортной функции сочетается со следующим  синдромом (застой чи печени), но может встречаться и отдельно. В ТКМ к основным причинам появления данного состояния относится так называемые  «непродуктивные раздумья». В настоящее время к ним можно отнести информационную перегрузку, размытые границы трудового дня, обилие неразрешимых проблем, трудности в приспособлении к быстро меняющимся условиям жизни, напряженную конкурентную борьбу и другое подобное.

Основные симптомы. В привычной обстановке пациент чувствует себя усталым, подавленным, ощущает груз непосильной умственной работы и проблем. На отдыхе, в состоянии беззаботности все показатели улучшаются. Отмечается распирание в животе после еды, ожирение в области живота, чувство остановки пищи, отрыжка, вздутие, нарушения аппетита. Язык розовый, большой, налет толстый, белый. Пульс hua. Обычно лечение строится на основе рецептов Mu xiang shun qi wan (liu mo tang), Ban xia hou po tang (+ huang lian), Chai hu shu gan san,  с добавлением любых препаратов с желчегонным действием (LI DAN), в частности средств западной медицины или западной фитотерапии.  Хорошо помогает акупунктура, особенно точки ba mai jiao hui xue каналов CHONG MAI и YIN WEI MAI.

  • Застой в печени. Gan yu qi zhi.

Так же, как в предыдущем синдроме, в данном случае отмечаются застойные явления в среднем цзяо. Кроме симптомов застоя пищи и застоя желчи на первый план выступают симптомы застоя чи печени в понимании ТКМ.  С современных позиций можно сказать, что основным звеном патогенеза является нарушение вегетативной  иннервации органов среднего цзяо. НАЖБП в этом случае часто присутствует.  Все показатели обмена, как и субъективное самочувствие пациента, ухудшаются в ответ на эмоциональный стресс, фрустрацию, гнев, недостаток сна.

Основные симптомы. Раздражительность, гневливость, подавленное настроение, замкнутость, бессонница, распирание и дискомфорт в боках. Больной часто вздыхает. Ожирение в области живота с ощущением вздутия. Уровень глюкозы повышается умеренно, чаще в утренние часы после сна. У женщин отмечается выраженный предменструальный синдром. Аппетит «капризный», — то есть полное отсутствие аппетита сменяется, наоборот, приступами голода. Язык с толстым белым налетом. Пульс xuan. За основу в лечении обычно берутся рецепты  CHAI HU SHU GAN SAN, JIA WEI XIAO YAO WAN, LI DAN PAI SHI, MU XIAN CHUN QI WAN, BAN XIA HOU PO TANG с добавлением huang lian, xuan fu hua. Широко используется купунктура на меридианах шао ян, цзюе инь, точки “SHU” спины, точки “MU” и другие. 1.1.3. Жар в печени и желудке. Wei chang shi re.

Данное состояние является вариантом метаболического синдрома, когда в организме преобладает воспаление.

Основные симптомы. Чувство тяжести и вздутия в животе. Аппетит стойко повышен. Ожирение в области живота и талии. Лицо красное. Чувство жара. Бессонница. Раздражительность без причины. Сухость во рту, иногда горький привкус. Стул сухой, моча концентрированная. Изжога, неприятный запах изо рта, сильная потливость целый день, особенно после еды. Пот с неприятным запахом. Пульс xuan, hua, shu. Язык красный с желтым, жирным налетом. Уровень сахара повышается при переедании, застое пищи, стрессах, употреблении алкоголя.  В лечении примером рецептов могут быть  DA HUANG HUANG LIAN XIE XIN TANG,  XIAO CHENG QI TANG, LONG DAN XIE GAN TANG, FANG FENG TONG SHENG TANG с добавлением zhi mu, yin chen hao, yu jin, tian hua fen. Акупунктура помогает хорошо при работе на меридианах ян мин, шао ян, цзюе инь. Акцент на точки “shu” спины и точки “wu shu”.

1.1.4.Застой мокроты и жара. Tan re hu jie.

Обычно это развернутая картина метаболического синдрома с быстрым развитием атеросклероза, артериальной гипертонией, гепатозо-гепатитом, ожирением.

Основные симптомы. Ожирение, особенно в области живота. Изжога, жжение в области желудка и пищевода. Чувство полноты и заложенности в груди, дискомфорт в области сердца. Храп во время сна. Кашель после еды с отхождением мокроты. Сердцебиение. Сон беспокойный. Ощущение клейкости во рту с желанием полоскать рот. Аппетит слегка повышен, одновременно часто беспокоит тошнота. Обильная потливость в дневное время, пот с неприятным запахом. Характерны гнойные процессы (фурункулы и другие). Пациент  чувствует дискомфорт в душных помещениях. Ухудшение мыслительных функций (нет ясности). Стул неоформленный, несколько раз в день. Язык большой, налет желтый, жирный. Пульс xuan, hua, shu.

Лечение строится на рецептах WEN DAN TANG +  LONG DAN XIE GAN TANG, XIAO XIAN XIONG TANG (huang lian, ban xia, gua lou), FU FANG DAN SHEN, LI DAN-recipes, +shan zha, ze xie, yin chen hao, chai hu, yu jin, jin qian cao.  Акупунктура как дополнительный метод весьма целесообразна. Она направлена к убиранию мокроты, удалению жара из ян мин, нормализации шао ян, укреплении селезенки и улучшении транспортной функции.

Для более прицельного удаления мокроты из груди и профилактики атеросклероза используется сочетание фрагментов классических рецептов с ключевым ингредиентом gua lou. DAN SHEN, SHA REN, CHEN XIANG, SHI CHANG PU, YUAN ZHI, YU JIN, JU YE, GUA LOU, GUI ZHI, ZHI QIAO, SHAN ZHA , SHEN QU, ZHI GAN CAO,  XUE JIE.

1.1.5.Жар в желудке и толстом кишечнике. Wei chang shi re.

Один из вариантов метаболического синдрома. Часто это длительно существующий синдром «yang ming fu» с соответствующими симптомами.

Основные симптомы. Весь живот увеличен, ощущение полноты в животе. Пациент испытывает чувство жара, легко переносит холод. Зловонные газы, стул с резким запахом, склонность к запорам. Или диарея с ощущением жжения в заднем проходе. Чувство «мути» и боль в области лба периодически потливость лба с ощущением холода из-за того, что желудок не опускает мутное.  Потливость ладоней и стоп, обильная потливость после еды или горячего питья. Кровоточивость десен, жажда, неприятный запах изо рта. Уровень глюкозы повышается при появлении запора, при употреблении горячей, сладкой, острой пищи. И наоборот, при нормализации стула и уменьшении воспаления в ЖКТ уровень глюкозы снижается.  Язык красный с желтым или слегка коричневатым налетом. Пульс da mai или  hua, shu.

Лечение обычно строится на основе рецептов “DA HUANG HUANG LIAN XIE XIN TANG”, “BAI HU TANG”,  «FANG FENG TONG SHENG TANG», «TIAO WEI CHENG QI TANG».

1.1.6.Сырость и жар в толстом кишечнике. Da chang shi re.

Можно рассматривать этот синдром как разновидность предыдущего, когда клинические симптомы больше проявляются со стороны толстого кишечника. А именно, больного беспокоит чувство жжение в анусе во время дефекации, зловонный стул и газы, стул вязкий, неоформленный, несколько раз в день. Живот большой и выпуклый. Сухость во рту. Моча концентрированная. Язык красный, большой, с отпечатками зубов. На корне языка желтый, жирный налет. Уровень сахара во многом зависит от остроты воспаления в толстом кишечнике, поэтому употребление копченой, обильной мясной, мучной и сладкой пищи, а так же простудные заболевания могут являться пусковым фактором для ухудшения состояния. В лечении примером может быть рецепт WU MEI WAN JIA JIAN. В последнее время этот рецепт широко используется для лечения в толстом кишечнике вообще, на фоне разных причин.  WU MEI, FU LING, HUANG LIAN, MU XIANG, DANG GUI, BAI ZHU, ZHI SHI, BAI SHAO, BAI JIANG CAO, GE GEN, GAN CAO.

  • Синдромы пустоты (истощения).

Здесь хочу добавить, что в китайской медицине очень важно определить, в чем заключается патогенный фактор – в патогенном избытке или истощении каких-либо субстанций или функциональной активности организма. Обычно на практике у пациента присутствуют как проявления патогенного избытка, так и истощения, но в каждом случае в разных пропорциях. В лечении это обязательно учитывается. Более того, в современной практике довольно часто сочетаются несколько синдромов с различным патогенезом, так как климатические факторы и факторы образа жизни способствуют их формированию. Например, сырость и жар в органах ян мин может сочетаеться с истощением селезенки, или синдром ложного холода на фоне застоя чи печени ( sin i zheng) сочетается с истинной пустотой ян и холодными синдромами шао инь. Поэтому дифференциальной диагностике в ТКМ уделяется большое значение, так как от этого напрямую зависит лечебный эффект.

1.2.1.Истощение селезенки с нарушением транспортной функции. Pi xu bu yun.

Под этим синдромом, помимо нарушения углеводного обмена, может крыться тяжелый, быстро развивающийся  жировой гепатоз, липоматоз поджелудочной железы, кистообразование в паренхиматозных органах. Часто находят критическое снижение уровня витамина Д, возможно небольшое снижение функции щитовидной железы.

Основные симптомы. Живот увеличен, но по форме он в виде фартука. Контуры фигуры так же теряют четкость, как бы «оплывают», «обвисают» вниз. Лицо бледное с легкой желтизной (восковой оттенок). Дух утомлен, взгляд усталый. Бессилие, слабость, тягостные навязчивые мысли, снижение эмоционального фона, страхи. Избыточная потливость в течении дня, но пот практически без запаха. Тяжесть, вздутие в животе даже при небольшом приеме пищи. Аппетит плохой. Часто возникает тошнота, связанная с употреблением холодной, сладкой пищи, а так же сырых овощей и фруктов. Стул неоформленный, мажущий, после употребления сырых и холодных продуктов возникает запор. Подверженность простудным заболеваниям. В этом случае желудок так же не опускает мутное из-за слабой функции селезенки. Поэтому возможно ощущение холода и «мути», боли в области лба. Состояние ухудшается при употреблении сырой и холодной пищи, при переутомлении (как умственном, так и физическом), переохлаждении, недостатке сна. Часто появляется ощущение кома в желудке и пищеводе. Язык бледный, без тонуса. Пульс xuan, hua, wu li, huan.

Примерами рецептом могут быть XIANG SHA LIU JUN ZI WAN, WU LING SAN, средства, обладающие желчегонным действием (LI DAN),

BAN XIA HOU PO TANG, XUAN FU HUA TANG.  Акупунктура может использоваться, особенно точки ba mai jiao hui xue каналов CHONG MAI и YIN WEI MAI.

1.2.2.Истощение ян селезенки и почек. Pi Shen Yang Xu.

Данный синдром может присутствовать у пациентов с довольно тяжелыми эндокринными расстройствами, в частности, гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью. Возможно критическое снижение уровня витамина Д. С другой стороны, синдром пустоты ян характерен для людей, длительно проживающих в холодном климате и в тяжелых бытовых условиях, испытывающих сильные переутомления без восстановления. Играет роль нездоровое питание, не соответствующее климату.

Основные симптомы. Ломота и слабость в пояснице и коленях. Отвращение к холоду и к приему холодной пищи. Никтурия. Стул неоформленный. Живот и поясница при пальпации холодные. Потливость, пот холодный. Подверженность простудным заболеваниям. Дух утомлен, слабость и бессилие, усиливающиеся на холоде. Ощущение, что конечности как будто «спеленуты». Все симптомы усиливаются при переохлаждении и переутомлении. Это, например, может быть  артериальная гипертония, повышение уровня глюкозы, боли в сердце сжимающего характера, ухудшение пищеварения. Все эти симптомы улучшаются после отдыха и согревания.  Пульс chen, xi, wu li. Язык бледный со слегка застойным оттенком, большой; налет влажный.

В лечении часто используют рецепты JIN KUI SHEN QI WAN + huang lian – 1-1,5, LI ZHONG WAN.

 

Вторая линия синдромов, так называемые «Три жажды». Характеризуется больше истощением чи и инь организма. Больше относится к диабету первого типа, состояниям, связанным с недостатком инсулина в крови. Это может быть изначально развившийся диабет с недостатком инсулина или исход, более поздние стадии предыдущих синдромов, когда выработка инсулина и других гормонов истощается.

2.1. Жар в легких (и желудке), повреждение жидкостей. (FEI WEI ZAO RE). FEI RE JIN SHANG.

Основные симптомы: жажда с желанием пить, сухость языка, губ, кожи; исхудание, бессилие, потливость в ночное время и при нагрузках. Кончик и края языка красные. Пульс hong, shu. Часто это тяжелый диабет 1-го типа, возникает у детей или подростков после простудных заболеваний. Примером рецептов могут служить BAI HU TANG JIA JIAN, SHENG MAI YIN, SHA SHEN MAI MEN DONG TANG, + huang qin, huang lian, jin yin hua как дополнение к лечению инсулином.

2.2.Скопление полного жара (сухого жара) в желудке. WEI RE ZHI CHENG.

Основные симптомы: чувство голода, повышенный аппетит, жажда, исхудание. Обильное количество мочи (не всегда). Частое появление кариеса, воспаления в ротовой полости. Исхудание, потливость в дневное и ночное время. Сухость во рту, зловонный запах изо рта. Сильная потливость после еды. Желтый, сухой налет на языке. Пульс hua, shu, you li. Чаще это диабет первого типа или более поздние стадии диабета второго типа. Лечение обычно основано на рецептах YU NIU JIAN JIA JIAN, ZENG YE CHENG QI TANG, BAI HU JIA REN SHEN TANG, SHENG MAI YIN + huang lian, zhi mu как дополнение к методам западной медицины.

2.3.Пустота инь почек. Одновременное истощение инь и ян почек. Shen yin xu. Yin yang liang xu.

Основные симптомы: обильное количество мочи, моча мутноватая, может появляться пленка на поверхности. Лицо с землистым оттенком, темные круги под глазами. Сухость краев ушных раковин, кожи локтей, трещины на пятках. Слабость, бессилие. Ломота и ноющая боль в пояснице и коленях. Сухость во рту. Пульс chen, xi (shu). В лечении обычно используют рецепты LIU WEI DI HUANG WAN + SHENG MAI YIN с добавлениями.

+ sheng huang qi, zhi mu при бессилии и слабости.

+ sheng di huang, xuan shen, tian hua fen при жажде и сухости во рту.

+ gou qi zi, nv zhen zi, han lian cao, di gu pi  при ощущении волнообразного жара и головокружении.

+ dan shen, sha ren, chi shao, рецепт «TIAN MA GOU TENG YIN» при сосудистых нарушениях.

При симптомах одновременного истощения инь и ян почек обычно назначают  JIN KUI SHEN QI WAN JIA JIAN с добавлением huang lian 1- 1,5.

2.4.Истощение чи и инь. Qi yin liang xu.

Более поздняя стадия любого из вышеперечисленных синдромов. Либо более поздняя стадия диабета в рамках метаболического синдрома с высоким уровнем воспаления (жар сжигает жидкости и инь).

Основные симптомы. Чрезмерная потливость как в дневное, так и в ночное время. Исхудание, слабость, бессилие, сердцебиение, бессонница, сухость во рту. Пульс xi, xu, shu. Язык теряет тонус после переутомления, после еды. За основу может быть взято сочетание фрагментов классических рецептов, направленное на восполнение чи и инь, удаление жара и восстановление жидкостей.

HUANG QI, ZHI MU, SHI GAO, TIAN HUA FEN, CHAI HU, YU JIN, JIN QIAN CAO, HUANG QIN, HUANG LIAN, MAI MEN DONG, BEI SHA SHEN, SHENG DI HUANG , LU GEN, BAI ZHU, FU LING, WU WEI ZI, DANG SHEN, SHAN YAO, DAN SHEN, SHA REN, MU XIANG, JIE GENG, GAN CAO.

Отдельно выделяют синдромы, характерные для осложнений диабета – например, жар крови с проявлениями кожного зуда и пищевой непереносимости, застой крови с сосудистыми нарушениями и так далее. Как можно заметить, классификация клинических форм гипергликемии в ТКМ довольно подробная, и на мой взгляд, она могла бы послужить дополнительным вспомогательным инструментом для исследований с позиций доказательной медицины.

Спасибо за внимание!!!